VDH Kringgroep
Noord-Limburg

 

Inschrijfformulier Alle rassen cursus najaar 2019


































Naam hond

Reu of teef

Tat / chipnr:

Ras of rassoort

Heeft uw hond al eerder een cursus gevolgd

Gegevens van de geleider

Voornaam

Achternaam

Adres

Postcode  

Woonplaats

E-mail

Telefoonnummer

Gegevens van de eigenaar van de hond

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Handtekening voor akkoord

 Wenst deel te nemen aan bovengenoemde cursus en zal het inschrijfgeld (€ 60, -) op de eerste cursusdag contant
 voldoen.

 Ondergetekende verklaart dat ten tijde van de cursus de gezondheidstoestand van de hond goed is en deze geen  gevaar oplevert voor besmetting van andere honden.

 Ten bewijze hiervan zal hij/zij op de eerste cursusdag de inentingspapieren van hond meebrengen.

 Ondergetekende verklaart tevens dat de deelnemende hond W.A. verzekerd is.


  Door dit digitaal, als PDF-bestand, per e mail te versturen gaat u akkoord met bovenstaande.

 

  Digitaal Retourneren aan: sec.nrdlimburg@yahoo.com


  Of sturen naar:

  T. Görtz-v Knippenberg,
  Napoleonsbaan Zuid 31
  5991 NB Baarlo
  e-mail:
wgoertz@ziggo.nl

 

Geboortedatum

en/of

Zijn gelijk aan die van de geleider

Selecteer een optie

Ja, die zijn het zelfde

Nee, andere eigenaar, n.l.

Telefoonnummer

Ondertekening

Plaats

Datum

Bij digitale verzending een vinkje plaatsen voor akkoord