VDH Kringgroep
Noord-Limburg

 



Inschrijfformulier Alle rassen cursus 6 april 2019

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Naam v.d. hond

Reu of Teef

Geboortedatum

Tat / chipnr

Ras of rassoort

Heeft uw hond al eerder een cursus gevolgd

 

Gegevens van de geleider

Voornaam

Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Gegevens van de eigenaar

Naam

Adres

 Woonplaats

Postcode

Handtekening voor akkoord

Wenst deel te nemen aan bovengenoemde cursus en zal het inschrijfgeld (€50, -) op de eerste Cursusdag contant voldoen.

Ondergetekende verklaart dat ten tijde van de cursus de gezondheidstoestand van de hond goed is en deze geen gevaar oplevert voor besmetting van andere honden.

Ten bewijze hiervan zal hij/zij op de eerste cursusdag de inentingspapieren van hond meebrengen.

Ondergetekende verklaart tevens dat de deelnemende hond W.A. verzekerd is.


Door dit digitaal, als
PDF-bestand, per e-mail te versturen gaat u akkoord met bovenstaande.

 

Digitaal retourneren aan: sec.nrdlimburg@yahoo.com


Of sturen naar:

T. Görtz-v Knippenberg,
Napoleonsbaan Zuid 31
5991 NB Baarlo
email:
wgoertz@ziggo.nl