VDH Kringgroep
Noord-Limburg

Inschrijfformulier Alle rassen cursus voorjaar 2025

Naam hond

Reu of teef

Chipnummer:

Ras of rassoort

Heeft uw hond al eerder een cursus gevolgd

Gegevens van de geleider

Voornaam

Achternaam

Adres

 Postcode  

Woonplaats

    E-mailadres

Telefoonnummer

Gegevens van de eigenaar van de hond

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Handtekening voor akkoord

  Wenst deel te nemen aan bovengenoemde cursus en zal het inschrijfgeld voor de eerste cursusdag overmaken op
  rekeningnummer: NL26RABO0150517688.

  Ondergetekende verklaart dat ten tijde van de cursus de gezondheidstoestand van de hond goed is en deze geen
  gevaar oplevert voor besmetting van andere honden.

  Ten bewijze hiervan zal hij/zij op de eerste cursusdag de inentingspapieren van hond meebrengen.

  Ondergetekende verklaart tevens dat de deelnemende hond W.A. verzekerd is.

  Door dit formulier digitaal per e mail te versturen, gaat u akkoord met bovenstaande.

  Digitaal Retourneren aan: sec.nrdlimburg@outlook.com

 Of sturen naar:

  T. Görtz-v Knippenberg, Napoleonsbaan Zuid 31,  5991 NB Baarlo
  e-mail: wgoertz@ziggo.nl

Geboortedatum

en/of

Zijn gelijk aan die van de geleider

Selecteer een optie

Ja, die zijn het zelfde

Nee, andere eigenaar, n.l.

Telefoonnummer

Ondertekening

Plaats

Datum

Bij digitale verzending een vinkje plaatsen voor akkoord

Tip: Als u het inschrijfformulier heeft ingevuld, sla dit dan op als een PDF-bestand.
      Klik hiervoor met de rechtermuisknop in dit groene vak en kies voor afdrukken als PDF of opslaan als PDF.
      Sla dit PDF-formulier op en verstuur dit als bijlage bij het e-mail bericht.